En/Na..................................................................................................................................D.N.I...........................................

Professió.................................................................................................................................................................................

Domiciliat/da en Carrer......................................................................................................................Núm.....................

Població..............................................................................Codi Postal..............................Telèfon..................................

Lloc de treball............................................................................................................Telèfon.............................................

Adreça......................................................................................................................................................................................

Entitat Bancària (nom i adreça) ...........................................................................................................................................

Codis de l'entitat i compte bancari: Entitat_____________/Oficina______________/Dc____________

/núm. Compte__________________________________

Manifesta la seva voluntat de formar part del Seminari d'Estudis sobre la Població del País Valencià

..........................................................,a ............... de ...............................de 199..

Signat:.............................................................

Per resoldre qualsevol tipus de dubte, es pot contactar amb Joan Millà (Telf. )96) 5903420), amb Antonio Poveda (telf. (964) 34 56 80, e mail poveda@his.uji.es), o amb Joan Serafí Bernat (telf. (964) 34 57 80, e mail bernat@uji.es)